Hiện nay, sinh mổ phổ biến hơn do nhiều nguyên nhân, chi phí cho sinh mổ cũng nhiều hơn so với sinh thường và tạo áp lực về kinh tế cho nhiều đối tượng sinh con. Vậy trường hợp sinh mổ được hưởng BHYT không? những thông tin dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn.
1. Phạm vi được hưởng của BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. người dân tham gia BHYT bằng cách thực hiện đóng vào quỹ BHYT theo quy định. Bên cạnh đó các đối tượng khác nhau sẽ được hưởng lợi ích từ BHYT khác nhau.
Tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) quy định phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT gồm:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Theo quy định trên thì sinh con thuộc phạm vi được hưởng BHYT. Mức hưởng BHYT sẽ tùy thuộc vào từng đối tượng và hình thức sinh con đúng tuyến hay trái tuyến của người tham gia.
2. Sinh mổ có được hưởng BHYT không?
Sinh mổ có được hưởng BHYT không? là câu hỏi khiến nhiều người tham gia BHYT băn khoăn.
Sinh mổ được hưởng BHYT theo quy định
Trên thực tế sinh mổ cũng giống như sinh thường đều được hưởng BHYT theo quy định của Pháp luật bảo hiểm y tế. Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
Theo đó, trong quá trình sinh con, bệnh nhân có sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán theo mức hưởng của loại thẻ BHYT của người tham gia và theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
Mức hưởng BHYT khi sinh mổ như sau:
- Sinh mổ đúng tuyến: Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của loại thẻ BHYT.
- Sinh mổ trái tuyến: Hưởng 40% chi phí điều trị trong phạm vi được hưởng của thẻ BHYT đối với bệnh viện tuyến trung ương; hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng của thẻ BHYT.
Các trường hợp không được hưởng BHYT
Bên cạnh các trường hợp đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng BHYT, thì luật BHYT cũng quy định 12 trường hợp không được hưởng BHYT. Các trường hợp này được quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) gồm:
- Khám sức khỏe.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Bệnh nhân xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Bệnh nhân điều trị bệnh cận thị, lác và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Trường hợp sử dụng vật tư y tế thay thế như: chân tay giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Các dịch vụ giám định: giám định y khoa, giám định pháp y tâm thần, giám định pháp y.
- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Người tham gia BHYT lưu ý 12 trường hợp nêu trên không được hưởng bảo hiểm y tế. Do đó khi đi khám chữa bệnh cần xác định rõ và chuẩn bị chi phí khám chữa bệnh.
Trên đây là giải đáp về sinh mổ có được hưởng BHYT không bởi Bảo hiểm xã hội điện tử. Bệnh nhân lưu ý lựa lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT để đảm bảo lợi ích khi tham gia BHYT. Trường hợp người tham gia tự đi sinh mổ tại bệnh viện tuyến trung ương mức hưởng BHYT là 40% trong phạm vi được hưởng.
TIN LIÊN QUAN
- Người lao động sinh mổ có được hưởng BHYT không?
- Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế thai sản như thế nào?
- Thủ tục đổi thẻ bảo hiểm y tế hết hạn như thế nào?
- Mất thẻ bảo hiểm y tế học sinh thì xử lý như thế nào?
- Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình năm 2023
- Hướng dẫn tra cứu mã bệnh viện đăng ký bảo hiểm y tế
Em có tham gia bhxh và đăng ký KCB tại bệnh viện đa khoa huyện Thuận An tỉnh Bình Dương nhưng em muốn về quê sinh mổ tại bệnh viện đa khoa sản nhi sóc Trăng có được không và em được bhyt chi trả là bao nhiêu phần trăm vậy?
Xin chào Hoa, Bạn có thể sinh mổ tại bệnh viện đa khoa sản nhi Tỉnh sóc Trăng. Tuy nhiên, trường hợp của bạn là khám chữa bệnh BHYT thông tuyến tỉnh. do vậy mà bạn thuộc trường hợp kcb BHYT không đúng tuyến theo quy định và mức hưởng của bạn sẽ từ 80%-100% tùy thuộc vào bạn là đối tượng hưởng BHYT nào. Bạn có thể tham khảo đối tượng và mức hưởng cụ thể tại bài viết Thông tuyến tỉnh trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 1/1/2021 [https://ebh.vn/tin-tuc/thuc-hien-thong-tuyen-tinh-tu-1-1-2021]
Bạn nên liên hệ trực tiếp với bệnh viện để biết chính xác mức hưởng cụ thể đối với mình tại bệnh viện đa khoa sản nhi sóc Trăng. Chúc bạn sớm sinh con và mạnh khỏe!
Em có bảo hiểm phòng khám đa khoa Ái nghĩa ở thành phố biên hòa đồng Nai, em muốn xin mổ chủ động ở BV Đa Khoa Đồng Nai vì bị trĩ thì có được hưởng bảo hiểm không và hưởng bao nhiêu % ạ
Xin chào Ngọc Ánh. Trường hợp của bạn có nơi đăng ký khám chữa bệnh bạn đầu tuyến huyện cùng tuyến với phòng khám đa khoa Ái nghĩa ở thành phố biên hòa đồng Nai thì bạn sẽ được BHYT hỗ trợ thanh toán 100% chi phí điều trị. Trong trường hợp bạn chủ động đi khám chữa bệnh tại BV tuyến tỉnh Đồng Nai có thể xem là bạn đã khám trái tuyến mức hưởng BHYT bạn có thể được hưởng từ 40% – 80% còn tùy xem bạn là đối tượng BHYT nào.
Để biết chính xác mức hưởng của mình, bạn hãy liên hệ với Bệnh viện nơi bạn điều trị để xem bệnh viện đó có KCB BHYT hay không? Nếu có bạn hãy cung cấp mã thẻ BHYT để biết chính xác mức hưởng BHYT của mình bạn nhé.
Dạ cho em hỏi: em bầu 4 tháng rồi giờ mua bảo hiểm thì có được hưởng trả % chi phí sinh mổ không ạ? Em đang làm việc ở quận Tp. Thủ Đức nhưng e muốn sinh ở bệnh viện Từ Dũ thì mua Bảo hiểm ở đâu là đúng tuyến ạ?
Chào bạn Kim Dung, với trường hợp bạn đang mang thai 4 tháng và có nhu cầu mua bảo hiểm để chuẩn bị cho việc sinh mổ tại Bệnh viện Từ Dũ, mình xin tư vấn rõ ràng cho bạn về 2 loại bảo hiểm phổ biến hiện nay:
1. Đối với Bảo hiểm y tế (BHYT) Nhà nước
Đây là phương án chắc chắn nhất và kinh tế nhất cho bạn lúc này.
Có được hưởng % chi phí sinh mổ không?
CÓ. BHYT không phân biệt bạn tham gia từ lúc nào, chỉ cần tại thời điểm bạn vào viện sinh con, thẻ BHYT của bạn còn hạn sử dụng là bạn được hưởng quyền lợi. Sinh mổ nằm trong danh mục được BHYT chi trả.
Mua BHYT ở đâu để được “Đúng tuyến” tại Bệnh viện Từ Dũ?
Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện tuyến Tỉnh/Thành phố. Theo quy định thông tuyến hiện nay, bạn không thể đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu trực tiếp tại Bệnh viện Từ Dũ khi mua thẻ BHYT tự nguyện.
Tuy nhiên, bạn vẫn được tính là ĐÚNG TUYẾN khi sinh con tại Từ Dũ nhờ quy định “Thông tuyến tỉnh”. Nghĩa là: Bạn có thể mua BHYT tại bất kỳ địa điểm nào (đăng ký nơi khám ban đầu tại các bệnh viện quận/huyện hoặc phòng khám đa khoa tại TP. Thủ Đức hoặc nơi bạn cư trú). Khi có dấu hiệu chuyển dạ (sắp sinh), bạn đến thẳng Bệnh viện Từ Dũ nhập viện, bạn vẫn sẽ được hưởng quyền lợi đúng tuyến (thường là 80% chi phí thuộc danh mục BHYT chi trả).
Cách mua: Bạn có thể mua BHYT theo hình thức hộ gia đình tại các đại lý thu (Ủy ban nhân dân phường, Bưu điện gần nhà) hoặc mua trực tuyến qua Cổng dịch vụ công quốc gia. *Lưu ý: Thẻ BHYT mua tự nguyện thường có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền, bạn nên mua càng sớm càng tốt.
2. Đối với Bảo hiểm sức khỏe tư nhân (Bảo hiểm thương mại)
Có được hưởng % chi phí sinh mổ không?
KHÔNG ĐƯỢC nếu bây giờ bạn mới mua.
Lý do: Tất cả các gói bảo hiểm sức khỏe tư nhân trên thị trường đều áp dụng “Thời gian chờ” cho quyền lợi thai sản (thường là từ 270 ngày đến 365 ngày tùy hãng). Thời gian chờ này có nghĩa là bạn phải mua bảo hiểm trước khi có bầu một khoảng thời gian nhất định. Hiện tại bạn đã mang thai 4 tháng, nếu bây giờ mới ký hợp đồng thì khi sinh con, bạn sẽ nằm trong giai đoạn bị từ chối chi trả cho các chi phí liên quan đến thai sản và sinh đẻ.
Lời khuyên cho bạn: Bạn nên đi mua ngay một tấm thẻ BHYT Nhà nước tại địa phương mình đang cư trú. Khi đi sinh tại Bệnh viện Từ Dũ, chỉ cần bạn nhập viện trong tình trạng cấp cứu hoặc có dấu hiệu chuyển dạ, bạn sẽ được hưởng tối đa quyền lợi bảo hiểm y tế mà không cần xin giấy chuyển tuyến.