Bảo hiểm y tế (BHYT) giúp người tham gia giảm bớt gánh nặng tài chính khi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, người bệnh có thể phải tự thanh toán chi phí trước sau đó mới thực hiện thủ tục đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp theo quy định. Vậy, 7 trường hợp được BHYT thanh toán trực tiếp chi phí chữa bệnh theo quy định pháp luật mới nhất hiện hành là những trường hợp nào?
7 trường hợp được BHYT thanh toán trực tiếp chi phí chữa bệnh
Theo quy định pháp luật về BHYT hiện hành, có 7 trường hợp người bệnh được cơ quan BHXH thụ lý và thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. Trong đó điển hình nhất là các trường hợp cấp cứu, khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng BHYT, thuộc đối tượng do Ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được thẻ BHYT.
1. Bệnh nhân cấp cứu nhưng chưa xuất trình thẻ BHYT
Người bệnh nhập viện trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa kịp xuất trình thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện sẽ được quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh.
Mức thanh toán: 100% chi phí thuộc phạm vi được hưởng và mức hưởng của thẻ BHYT.
Xem thêm: Khám bảo hiểm y tế khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hưởng quyền lợi thế nào?
2. Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng BHYT
Khi người dân đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện, phòng khám tư nhân hoặc cơ sở y tế chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh khi nộp hóa đơn, chứng từ thanh toán khám chữa bệnh về cơ quan BHXH.
Mức thanh toán: Căn cứ theo từng trường hợp cụ thể mức thanh toán có thể khác nhau, phụ thuộc vào:
- Mức hưởng của thẻ BHYT;
- Tuyến bệnh viện (tuyến cơ sở, tuyến tỉnh, tuyến Trung ương) mà bệnh nhân lựa chọn khám chữa bệnh;
- Trường hợp khám chữa bệnh: cấp cứu, khám chữa bệnh tự nguyện theo nhu cầu.
3. Người bệnh thuộc đối tượng do Ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ
Một số trường hợp người dân đã thuộc đối tượng được Ngân sách Nhà nước đóng 100% hoặc hỗ trợ đóng BHYT (như hộ nghèo, người có công, bảo trợ xã hội…) nhưng thời điểm đi điều trị chưa nhận được thẻ BHYT mới thì được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh.
Sau khi có thông tin xác nhận thẻ hoặc được cấp thẻ mới, người bệnh có quyền đề nghị BHXH thanh toán lại chi phí y tế phát sinh trong thời gian chờ cấp thẻ.
Mức thanh toán: Phụ thuộc vào đối tượng và phạm vi chi trả của thẻ BHYT và trường hợp khám chữa bệnh cụ thể.
Lưu ý: Cơ quan BHXH chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh kể từ thời điểm bệnh nhân được xác định là đối tượng do Ngân sách Nhà nước đóng nhưng chưa được thanh toán do chưa được cấp thẻ BHYT.
4. Người bệnh thay đổi thuộc nhóm đối tượng BHYT có mức hưởng cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới
Người bệnh tham gia BHYT có sự thay đổi về đối tượng tham gia BHYT, thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn (nâng mức hưởng BHYT từ 80% lên 95% hoặc 100%) nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới khi đi chữa bệnh thì được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh.
Ví dụ: Trường hợp chuyển sang đối tượng người có công, đối tượng sinh sống tại vùng khó khăn, đối tượng thuộc hộ nghèo….
Sau khi đổi thẻ thành công, người bệnh gửi hồ sơ đến cơ quan BHXH để được thanh toán phần chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng.
Mức thanh toán: Cơ quan BHXH trực tiếp thanh toán phần chênh lệch giữa 2 mức hưởng BHYT của bệnh nhân.
5. Người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế do bệnh viện thiếu hụt
Trong quá trình điều trị nội trú, nếu cơ sở y tế không cung ứng đủ thuốc, vật tư y tế thuộc danh mục BHYT chi trả (quy định tại Điều 58, và Điều 59, Nghị định 188/2025/NĐ-CP) do nguyên nhân khách quan, khi này bác sĩ chỉ định người bệnh tự mua bên ngoài. Người bệnh giữ lại hóa đơn, phiếu chỉ định và xác nhận của bệnh viện để đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp.
Mức thanh toán: Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp khoản chi phí đã mua thuốc và vật tư thuộc danh mục BHYT chi trả.
6. Khám chữa bệnh trong thời gian thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa không do lỗi của người tham gia
Trường hợp thẻ BHYT của người bệnh bị gián đoạn, tạm khóa do lỗi hệ thống, lỗi dữ liệu quản lý hoặc sai sót từ phía cơ quan bảo hiểm/đơn vị chủ quản mà không phải do lỗi cố ý của người bệnh (quy định tại Điều 59, Nghị định 188/2025/NĐ-CP) thì toàn bộ chi phí khám chữa bệnh phát sinh trong giai đoạn này sẽ được cơ quan BHXH kiểm tra và thanh toán trực tiếp lại cho người bệnh.
Mức thanh toán: Thanh toán theo đúng phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ BHYT.
7. Người bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công An bị mất thẻ BHYT hoặc sai thông tin thẻ
Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH chỉnh sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện. Sau khi ra viện, hoàn thiện hồ sơ kèm thẻ BHYT nộp cho BHXH để nhận lại khoản kinh phí thuộc phạm vi bảo hiểm.
Mức thanh toán: Thanh toán theo đúng phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ BHYT.
Đọc thêm: Cách xem bảo hiểm y tế còn hạn hay không
3. Thủ tục và hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp BHYT
Để quá trình hoàn tiền khám chữa bệnh BHYT diễn ra thuận lợi, người bệnh cần chuẩn bị đầy đủ bộ hồ sơ và thực hiện theo quy trình sau:
3.1. Thành phần hồ sơ cần chuẩn bị
- Văn bản đề nghị thanh toán: Giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT (theo mẫu của cơ quan BHXH).
- Giấy tờ tùy thân & Thẻ BHYT: Bản chụp Căn cước công dân/Hộ chiếu và thẻ BHYT (mang kèm bản chính để đối chiếu).
- Chứng từ y tế: Giấy ra viện, phiếu khám bệnh, sổ khám bệnh, đơn thuốc, phiếu chỉ định cận lâm sàng… ;
- Hóa đơn tài chính: Hóa đơn điện tử, biên lai thu tiền phí/vật tư y tế (bản gốc).
3.2. Trình tự nộp và nhận kết quả
- Nộp hồ sơ: Nộp trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH cấp quận/huyện nơi cư trú hoặc nộp trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công BHXH Việt Nam.
- Thời hạn giải quyết: Chậm nhất trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH sẽ hoàn tất chi trả tiền cho người bệnh (qua chuyển khoản ngân hàng hoặc nhận tiền mặt).
Trên đây là quy định về 7 trường hợp được BHYT thanh toán trực tiếp chi phí chữa bệnh. Đây là một trong những chính sách thiết thực nhằm bảo vệ tối đa quyền lợi tài chính cho người dân khi gặp các rủi ro hoặc sự cố ngoài ý muốn trong quá trình khám chữa bệnh. Việc nắm vững các quy định cùng việc lưu giữ cẩn thận các hóa đơn, chứng từ y tế sẽ giúp bệnh nhân chủ động bảo vệ quyền lợi bảo hiểm y tế cho bản thân và người thân.