Mẫu đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm mới nhất

Trong nhiều trường hợp người lao động sẽ buộc phải làm đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm. Vậy mẫu đơn xác nhận tai nạn làm bảo hiểm như thế nào? Hiện nay, chế độ bảo hiểm tai nạn lao động gồm những gì?.

*Đơn xin xác nhận tai nạn để nhận bảo hiểm*

1. Chế độ bảo hiểm tai nạn lao động

Chế độ bảo hiểm tai nạn lao động là một trong 5 chế độ quan trọng mà người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng.

Các chế độ tai nạn lao động gồm:

Trợ cấp một lần

=> Áp dụng: Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 30% thì được hưởng trợ cấp một lần.

=> Mức trợ cấp một lần:

Suy giảm 5% khả năng lao động thì được hưởng 05 lần mức lương cơ sở, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 0,5 lần mức lương cơ sở;
Hưởng thêm khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng BHXH, từ một năm trở xuống thì được tính bằng 0,5 tháng, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng bảo hiểm xã hội được tính thêm 0,3 tháng tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị.

Trợ cấp hàng tháng

=> Áp dụng: Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 31% trở lên thì được hưởng trợ cấp hằng tháng.

=> Mức trợ cấp hằng tháng\:

Suy giảm 31% khả năng lao động thì được hưởng bằng 30% mức lương cơ sở, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 2% mức lương cơ sở;
Hằng tháng còn được hưởng thêm một khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng BHXH, từ một năm trở xuống được tính bằng 0,5%, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng BHXH được tính thêm 0,3% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị.

Trợ cấp phục vụ

=> Áp dụng: Người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên mà bị liệt cột sống hoặc mù hai mắt hoặc cụt, liệt hai chi hoặc bị bệnh tâm thần => => Mức hưởng trợ cấp phục vụ: hằng tháng hưởng trợ cấp phục vụ bằng mức lương cơ sở.

Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi điều trị thương tật, bệnh tật

=> Áp dụng: Người lao động sau khi điều trị ổn định thương tật do tai nạn lao động hoặc bệnh tật do bệnh nghề nghiệp mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày.

=> Mức hưởng dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau điều trị thương tật, bệnh tật:

Mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương cơ sở nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại gia đình;
Mức hưởng bằng 40% mức lương cơ sở nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tại cơ sở tập trung.

*Chế độ TNLĐ bao gồm trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe*

Trợ cấp một lần khi chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

=> Áp dụng: Người lao động đang làm việc bị chết do tai nạn lao động, hoặc bị chết trong thời gian điều trị lần đầu do tai nạn lao động.

=> Mức hưởng trợ cấp khi chết do tai nạn lao động: thân nhân được hưởng trợ cấp một lần bằng 36 lần mức lương cơ sở.

trợ cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt

Ngoài các khoản trợ cấp nêu trên người lao động bị tai nạn lao động mà bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được cấp phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình theo niên hạn căn cứ vào tình trạng thương tật, bệnh tật.

2. Đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm

Trường hợp người lao động bị tai nạn lao động tuy nhiên chưa được cấp các giấy tờ xác nhận tai nạn lao động thì có thể viết đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm. Đơn xin xác nhận tai nạn không có mẫu cụ thể mà tùy từng trường hợp người bị tai nạn (hoặc thân nhân của người bị tai nạn viết đơn).

2.1 Mẫu đơn xin xác nhận tai nạn làm bảo hiểm

Mẫu đơn xin xác nhận tai nạn làm bảo hiểm có thể viết như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
………….., ngày ……. tháng ….. năm …..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN TAI NẠN ĐỂ LÀM BẢO HIỂM
Kính gửi: [Tên đơn vị có trách nhiệm xác nhận tai nạn]
Tôi tên là: [Họ và tên người làm đơn]
Địa chỉ: [Địa chỉ thường trú]
Số điện thoại: [Số điện thoại liên hệ]
Email: [Địa chỉ email]
Số CMND/CCCD: [Số CMND/CCCD]
Họ tên người bị tai nạn: [Họ và tên người bị tai nạn] (nếu khác người làm đơn)
Mối quan hệ với người bị tai nạn: [Mối quan hệ]
Thời gian xảy ra tai nạn: [Thời gian xảy ra tai nạn]
Địa điểm xảy ra tai nạn: [Địa điểm xảy ra tai nạn]
Nguyên nhân tai nạn: [Mô tả ngắn gọn nguyên nhân tai nạn]
Hậu quả tai nạn: [Mô tả ngắn gọn hậu quả tai nạn]
Tên và địa chỉ cơ sở y tế đã cấp cứu: [Tên và địa chỉ cơ sở y tế đã cấp cứu]
Số hồ sơ bệnh án: [Số hồ sơ bệnh án]Tôi xin đề nghị … (Tên đơn vị có trách nhiệm xác nhận tai nạn )xác nhận thông tin về tai nạn nêu trên để làm thủ tục hưởng bảo hiểm tai nạn lao động.
Kèm theo đơn này, tôi xin gửi các tài liệu sau: [Danh sách các tài liệu đính kèm chứng minh tai nạn]Tôi cam đoan những thông tin trên là hoàn toàn chính xác. Nếu sai tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật.
Trân trọng cảm ơn!
[Người làm đơn]
[Ký và ghi rõ họ tên]

2.2 Mẫu đơn xác nhận tai nạn giao thông

Sau khi nộp đơn xin xác nhận tai nạn, cơ quan có thẩm quyền sẽ căn cứ vào sự việc xảy ra cấp đơn xác nhận tai nạn cho người lao động. Trường hợp người lao động bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc sẽ cấp đơn xác nhận theo mẫu được quy định tại Thông tư số 28/2021/TT-BLĐTBXH.

Cụ thể mẫu văn bản xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc ban hành kèm theo Thông tư số 28/2021/TT-BLĐTBXH ngày 28/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
………….., ngày ……. tháng ….. năm ……
VĂN BẢN XÁC NHẬN
Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc
Kính gửi:- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ….. ⁽¹⁾– Công an xã, phường, thị trấn…. ⁽¹⁾
I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
1. Họ và tên: …………………..…………………………………………………………………
2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ………………………………….
3. Địa chỉ nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………
4. Điện thoại: ……………………………………………………………………………………………………..
5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….……………………………………
Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………
6. Quan hệ với người bị tai nạn: ⁽²⁾ : ………………………………………………
II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ
Tôi xin trình bày sự việc như sau ⁽³⁾:……………………………… Tuy nhiên, do ⁽⁴⁾………………………………
nên không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Uỷ ban nhân
dân/cơ quan công an trật tự của xã, phường, thị trấn……………. ⁽⁵⁾ kiểm tra, ghi nhận sự việc.
Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động,
Điều 23 Nghị định số 39/2016/NĐ- CP ngày của Chính phủ, để lập biên bản điều tra tai nạn lao động
đối với vụ tai nạn giao thông liên quan đến lao động thì có thể căn cứ vào một trong các văn bản
sau đây: Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã nơi xảy ra tai nạn;
hoặc văn bản xác nhận bị tai nạn của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.
III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊVới lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý ⁽⁶⁾ ……………………………………………
xác nhận vụ tai nạn nêu trên với các thông tin sau:
1. Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ … phút… ngày … tháng … năm …⁽⁷⁾;
2. Nơi xảy ra tai nạn: …………………………………….⁽⁸⁾
3. Thông tin về người bị tai nạn:
a) Họ và tên: …………………..………………………………………..
b) Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………
c) Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….………………Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn: …………………………….
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn (nếu đã xác định được):…………………………………………………………
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ
1. Xác nhận về vụ tai nạn ⁽⁹⁾: xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà……………….…………………………………. là ………..⁽¹⁰⁾.…………………………………..………………………………………………………………
2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn ( nếu có): ……………………………………………………………
Nơi nhận:
– …………..;
– Lưu:,…
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên )

3. Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

Người lao động trước khi viết đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm cần đảm bảo đủ điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động quy định tại Điều 43, Luật bảo hiểm xã hội 2014 và Điều 45, Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015.

Cụ thể người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ 2 điều kiện sau đây:

Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;
Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.
Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;

Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này.

Thông qua bài viết hướng dẫn người lao động viết đơn xin xác nhận tai nạn để làm bảo hiểm, giúp người lao động sớm được cấp giấy xác nhận để bổ sung hồ sơ hưởng bảo hiểm tai nạn lao động theo quy định. Trường hợp người lao động có các giấy tờ chứng minh tai nạn khác, có thể gửi kèm hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động nhằm tạo thuận lợi cho việc xác minh từ đó nhanh chóng được cơ quan BHXH xét duyệt.

Thu Hương