Mức thanh toán bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến

Mức thanh toán bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến từ quỹ Bảo hiểm y tế đối với người tham gia BHYT như thế nào? Nắm rõ các mức thanh toán của từng đối tượng để chủ động trong việc chuẩn bị chi phí khám chữa bệnh cho mình và người thân. 

Từ ngày 1/1/2021 mức thanh toán BHYT từ Quỹ BHYT đối với trường khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh là 100% chi phí khám chữa bệnh.

1. Mức thanh toán bảo hiểm y tế đúng tuyến 

Bệnh nhân khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán một phần hoặc 100% chi phí khám chữa bệnh. Mức thanh toán này sẽ phụ thuộc vào từng đối tượng tham gia BHYT. 

Căn cứ theo quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế (được sửa đổi bổ sung năm 2014) mức thanh toán bảo hiểm y tế đúng tuyến từ quỹ BHYT như sau:

Thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng:

  • Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;
  • Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;
  • Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
  • Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
  • Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
  • Trẻ em dưới 6 tuổi;
  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
  • Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
  • Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
  • Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng:

  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
  • Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác:

Một người lao động thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Khi làm thẻ BHYT người lao động lưu ý để lựa chọn đối tượng được hưởng mức cao hơn. 

2. Mức thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến 

Căn cứ theo Khoản 15, Điều 1, Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi bổ sung Luật Bảo hiểm y tế. Từ năm 2021 mức thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến được tính theo mức thanh toán BHYT đúng tuyến theo tỷ lệ được quy định  như sau:

  • Thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
  • Thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 (trước đó là 60%) trong phạm vi cả nước;
  • Thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

Trên đây là chia sẻ của BHXH điện tử eBH về các trường hợp  thanh toán bảo hiểm y tế đúng tuyến và trái tuyến. Mức thanh toán BHYT trái tuyến tại tuyến tỉnh từ năm 2021 tăng từ 60% lên 100% cho thấy hệ thống y tế  đã ngày càng được nâng cấp và cải thiện tốt hơn. Người dân khi đi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến đã được hưởng lợi ích cao hơn, giúp giảm đi gánh nặng về chi phí khám chữa bệnh. 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *