Mức hưởng bảo hiểm y tế và thủ tục khám chữa bệnh BHYT 

Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định theo luật Bảo hiểm y tế số 46/VBHN-VPQH. Theo đó, mức hưởng BHYT phụ thuộc vào 2 yếu tố, đối tượng tham gia BHYT và hình thức khám BHYT. Cụ thể mức hưởng BHYT được BHXH như thế nào và thủ tục hưởng BHYT năm 2020 sẽ được BHXH điện tử eBH chia sẻ ngay sau đây.

Mức hưởng đối với khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến và vượt tuyến.

I. Mức hưởng bảo hiểm y tế 

1. Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế số 46/VBHN-VPQH ban hành ngày  10/12/2018 mức hưởng BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) chữa bệnh đúng tuyến được quy định như sau:

– Mức hưởng 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật này bao gồm: 

  • Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
  • Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
  • Trẻ em dưới 6 tuổi;
  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
  • Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Binh sỹ quân đội được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

– Mức hưởng 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã.

– Mức hưởng 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

– Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại 

  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
  • Thân nhân của người có công với cách mạng. 
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

– Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Mức hưởng Bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến được quy định tại Khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế số 46/VBHN-VPQH cụ thể như sau:

Mức hưởng BHYT trái tuyến, vượt tuyến.
  • Mức hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương là 
  • Mức hưởng 60% đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh.
  • Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện.
  • Mức hưởng của người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như đối với đi KCB đúng tuyến.

Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế số 46/VBHN-VPQH.

Lưu ý mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh, các trường hợp KCB theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại Khoản 1 Điều 12, Luật Bảo hiểm y tế được chính phủ quy định.

II. Thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Thực tế việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ có nhiều các thủ tục giấy tờ hơn so với việc khám chữa bệnh thông thường. Người khám chữa bệnh BHYT thực hiện các thủ tục theo trình tự sau:

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT.

Bước 1: Xuất trình thẻ BHYT 

Người đi KCB xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT không có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ do cơ quan có thẩm quyền cấp như: thẻ căn cước, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ đảng viên….

Lưu ý:

  • Trẻ em dưới 6 tuổi khi đến cơ sở KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh.
  • Trẻ em mới sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH.
  • Các trường hợp đặc biệt cần phải xuất trình thêm một số giấy tờ khác (như trong thành phần hồ sơ).
  • Trong trường hợp cấp cứu trước khi ra viện người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT để được hưởng theo chế độ KCB BHYT ngay tại cơ sở KCB.

Bước 2: Đóng chi phí khám chữa bệnh

Sau khi xuất trình thẻ BHYt và các giấy tờ cần thiết bộ phận xác minh sẽ thực hiện xác minh và xét hưởng  chế độ BHYT ngay tại cơ sở KCB. Căn cứ vào mức hưởng bảo hiểm y tế và thẻ BHYT của người bệnh, chi phí khám chữa bệnh sẽ tính và trừ trực tiếp khi làm các thủ tục thanh toán.

Trên đây là những chia sẻ của Bảo hiểm xã hội eBH về mức hưởng bảo hiểm y tế và các thủ tục để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định. Khi thực hiện khám chữa bệnh BHYT người tham gia cần nắm được các mức hưởng để có lựa chọn khám chữa bệnh phù hợp nhất.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *