khám bênh vượt tuyến

Tìm hiểu về khám bảo hiểm y tế vượt tuyến

Hiện nay tình trạng người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh vượt tuyến rất phổ biến nguyên nhân là do cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hạn chế về khám chữa bệnh. Vậy nên nhiều người có thẻ BHYT mong muốn được khám chữa bênh tại các bệnh viên tuyến trên. Câu hỏi được nhiều người tham gia BH quan tâm là: chế độ hưởng bảo hiểm y tế khi đó sẽ như thế nào và thủ tục gồm những gì?. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn đọc hiểu rõ hơn về vấn đề này.

Mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế vượt tuyến

Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đi khám ở cơ sở khám chữa bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh là tuyến trên của cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu. Cơ sở Y tế thực hiện khám chữa bệnh thuộc cấp trên so với cơ sở ghi trong thẻ BHYT. Ví dụ: nơi đăng ký trên thẻ là bệnh viện thuộc tuyến huyện, nhưng thực tế chủ thẻ lại đến khám ở bệnh viện thuộc tuyến tỉnh.

1. Trường hợp tự khám vượt tuyến

Căn cứ Điểm 15, Điều 17 của Luật 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm Y tế, trường hợp chủ thẻ BHYT khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế tuyến trên so với nơi đăng ký ban đầu thì mức hưởng như sau:

  • Nếu cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.
  • Nếu cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng là 60% chi phí điều trị nội trú. Mức này áp dụng đến hết 2020, từ 2021 thì người khám chữa bệnh được hưởng 100% hỗ trợ chi phí thuộc trường hợp này.
  • Nếu cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.

2. Trường hợp chuyển tuyến điều trị

Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên.

Ví dụ: Người tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến xã. Tuy nhiên, tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này. Người bệnh được chuyển lên tuyến huyện. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm Y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:

  • 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.
  • 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.
  • 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.
  • 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc  Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.
  • 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.

3. Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Hồ sơ hưởng BHYT vượt tuyến

Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

  • Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.
  • Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.

Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện. Chuẩn bị các giấy tờ, hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh, thuốc điều trị

Quy trình hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.

4. Kết luận

Như vậy thông qua bài viết trên đây sẽ giúp bạn đọc trả lời được 2 câu hỏi được nêu ra ở đầu bài viết là: chế độ hưởng bảo hiểm y tế khi khám bảo hiểm y tế vượt tuyến sẽ như thế nào và thủ tục gồm những gì? Hi vọng rằng bài viết trên đây sẽ mang đến cho bạn đọc những kiến thức hữu ích nhất. Nếu như có bất cứ câu hỏi hoặc ý kiến đóng góp về chủy đền này, bạn có thể để lại đánh giá/ nhận xét xuống phía dưới phần bình luận của bài viết. Bảo hiểm xã hội điện tử luôn sãn sàng hỗ trợ bạn.

Tìm hiểu nhiểu hơn về bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội điện tử tại địa chỉ website chính thức: https://ebh.vn/

Cảm ơn bạn đọc đã theo dõi bài viết này.

Có thể bạn quan tâm: 

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *