Quy định bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào?

Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Vậy bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào? chi tiết thông tin các khoản bảo hiểm y tế được chi trả sẽ được bảo hiểm xã hội điện tử chia sẻ ngay sau đây.

*Bảo hiểm y tế thanh toán những khoản nào*?

Đôi nét về chế độ bảo hiểm y tế

Trước khi nắm rõ bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả những khoản nào thì người tham gia cần hiểu được bản chất của BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung năm 2014) để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận.

Bảo hiểm y tế được duy trì và phát triển dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia BHYT cùng chi trả.

Xem thêm: Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế

Các khoản chi phí KCB nào được bảo hiểm y tế chi trả?

Khi đi khám chữa bệnh không phải khoản chi phí khám chữa bệnh nào cũng được Quỹ BHYT chi trả. Các khoản được Quỹ BHYT chi trả được quy định cụ thể, rõ ràng tại Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản pháp luật liên quan khác.

Căn cứ theo Khoản 1, Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bãi bỏ Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Như vậy, người tham gia BHYT sẽ được chi trả các khoản khám bệnh chữa bệnh như:

Khám bệnh, chữa bệnh
Phục hồi chức năng,
Khám thai định kỳ, sinh con
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên

Tùy vào từng trường hợp mà người tham gia sẽ được xét có chi trả hay và mức chi trả cụ thể.

Phạm vi được hưởng của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào? được Quy định ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 theo đó:

Người bệnh được thanh toán chi phí giường khi điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

Quy định chi tiết về phạm vi được hưởng của BHYT

Căn cứ theo Điều 8 Quy định ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 về phạm vi được hưởng của BHYT, quy định 6 khoản chi phí người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả bao gồm:

Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Chi phí ngày giường khi điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên; khi nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã và không quá 5 ngày đối với trạm y tế xã ở vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
Chi phí mua/sử dụng máu và các chế phẩm của máu trong quá trình điều trị bệnh theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Chi phí di chuyển/đưa người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng: Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; Trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2022

Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 9 Quy định ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014. Theo đó mức hưởng sẽ phụ thuộc vào từng đối tượng cụ thể và cơ sở khám chữa bệnh mà người dân thực hiện khám chữa bệnh. Cụ thể:

Khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến người tham gia được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

100% chi KCB trong phạm vi được hưởng BHYT (không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
80% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí KCB kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

Hy vọng qua chia sẻ của bảo hiểm xã hội điện tử eBH sẽ giúp người dân hiểu rõ hơn về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào. Tham gia BHYT giúp người dân được bảo vệ sức khỏe tốt hơn, góp phần đảm bảo an sinh xã hội nâng cao chất lượng cuộc sống.

TIN LIÊN QUAN