Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào khi đi khám chữa bệnh

Khi vào viện rất nhiều bệnh nhân băn khoăn không biết bảo hiểm y tế có chi trả những khoản nào? Bài viết sau bảo hiểm xã hội điện tử eBH sẽ cung cấp thông tin hữu ích về những khoản được chi trả từ BHYT.

1. Bảo hiểm y tế chi trả những khoản nào?

1.1 Phạm vi được hưởng của BHYT

Căn cứ theo quy định tại Điều 21, Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014 nêu rõ phạm vi được hưởng của BHYT gồm:

Người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả các chi phí khi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Người tham gia BHYT được chi trả các chi phí khi: vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12, của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Bệnh nhân khi thăm khám và điều trị bệnh sẽ phải dùng đến rất nhiều các loại thuốc hoặc dịch vụ kỹ thuật y tế. Tuy nhiên không phải loại thuốc hay dịch vụ kỹ thuật y tế nào cũng được BHYT thanh toán.

1.2 Những khoản được bảo hiểm y tế chi trả

Căn cứ theo Thông tư 30/2018/TT-BYT các danh mục ban hành kèm theo gồm:

Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được quy định tại Phụ lục 01;
Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được quy định tại Phụ lục 02.
Quỹ BHYT căn cứ vào các danh mục cũng như hướng dẫn cụ thể tại Thông tư để thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia BHYT.

Ngoài ra, Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp:

Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;
Phần chi phí của các thuốc đã được ngân sách nhà nước hoăc các nguồn khác chi trả;
Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

2. Bảo hiểm y tế không chi trả những khoản nào

Căn cứ vào quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế (sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) quy định các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:

12 trường hợp không được BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

“1. Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.”

Kết luận:

Như vậy các trường hợp thuốc hoặc các dịch vụ kỹ thuật y tế dùng cho các trường hợp trên sẽ không được BHYT chi trả. Người dân khi đi khám bệnh, chữa bệnh cần đặc biệt lưu ý các trường hợp được hưởng và không được hưởng BHYT. Đặc biệt lưu ý các loại thuốc và dịch vụ kỹ thuật y tế được thanh toán theo quy định để chủ động hơn trong việc chi trả.

Để được tư vấn thêm vui lòng liên hệ theo địa chỉ sau để được hỗ trợ tốt nhất:

BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐIỆN TỬ EBH